Kunnskapsgrunnlaget om uønskede hendelser i norsk helsetjeneste er ikke godt nok. Vi har ikke nøyaktige tall fra Norge om skader og dødsfall i helsetjenesten. EU oppgir at 8-15 prosent av pasienter innlagt på sykehus opplever uheldige hendelser, og at infeksjoner oppstått i sykehus rammer 1 av 20 innlagte pasienter. Det vil si 4 millioner pasienter med sykehusinfeksjoner pr år, og det fører til 37 000 dødsfall hvert år i EU-området.

Vi vet altså ikke nøyaktig hvor mange uheldige hendelser som skjer i norsk helsetjeneste, men vi vet det er mange. Halvparten av de uheldige hendelsene kan forebygges. Da må vi lage en sikkerhetskultur gjennom hele tjenesten og en organisering av læringsarbeidet som virker. Ett element i dette arbeidet er å lage rapporterings- og læringssystemer som kobles fra sanksjonsmyndighetene slik at helsepersonell vil melde alle uheldige hendelser. Internasjonale anbefalinger på området er entydige. For å skape åpenhet og tillit til en meldeordning, bør ikke det sanksjonerende systemet være koblet sammen med det lærende meldesystemet, og det lærende systemet må være mest mulig komplett. WHO, Europarådet og EU har gitt slike anbefalinger til sine medlemmer.

I Norge etablerte vi våren 2007 Nasjonal enhet for pasientsikkerhet som foreslått i Nasjonal helseplan (2007-2010). Enhetens mulighet til å bli et kraftfullt redskap for å bedre pasientsikkerheten begrenses av at den ikke har tilgang til meldingene om uønskede hendelser, og av at vårt meldesystem ikke er frikoblet fra sanksjonsmyndigheten slik EU og andre internasjonal autoriteter mener gir best resultater.

Det er grunn til å tro at flere tusen pasienter dør hvert år i Norge som følge av uønskede hendelser i diagnostikk og behandling. Vi kan gjøre noe med dette hvis det store flertall av uønskede hendelser blir meldt slik at vi kan lære og forbedre systemene. Flertallet av uheldige hendelser skyldes ikke individfeil, men systemfeil. Komplett rapportering er en avgjørende kunnskapskilde for å lære og så forandre slik at de uheldige hendelser i helsetjenesten kan bli færre.

Are Helseth, stortingsrepresentant, medlem helse- og omsorgskomiteen